学会了吗（当背靠背研究“面对面”，专家们会怎么评价彼此的研究？）

　　医师报讯（融媒体中心 王璐）脑卒中俗称“中风”，是危害生命健康的“头号杀手”。在我国，每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中。根据最新发布的《中国卒中报告2020》，目前我国每年新增脑卒中人数约394万，死亡人数达219万，给国家、社会和家庭都造成了沉重负担。

　　在所有类型的脑卒中当中，后循环卒中约占五分之一，其中，急性基底动脉闭塞形成的后循环梗死预后往往更差、患者死亡率、致残率更高。但由于缺乏高质量的循证医学证据，临床对急性基底动脉闭塞导致的脑卒中患者采用动脉取栓治疗的有效性和安全性，国际医学界仍不明确。

　　《新英格兰医学杂志》（NEJM）首次背靠背发表来自两个中国团队领导的多中心随机对照临床试验文章（N Engl J Med，10月13日在线版），结果表明：对于中重度基底动脉闭塞性卒中患者来说，在90日功能状态良好方面，血管内取栓优于单独最佳药物治疗，治疗时间窗可长达24小时。在得知消息的第一时间，《医师报》记者联系了BAOCHE研究的带头人首都医科大学附属宣武医院吉训明教授，以及ATTENTION研究的牵头者中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）胡伟教授。

　　一锤定音，后循环取栓治疗有效性得到验证

　　基底动脉是后循环的重要组成部分，由两侧椎动脉在脑桥下缘汇合而成，直接负责心跳、呼吸等基本的生命活动。相较于前循环大血管闭塞，后循环急性基底动脉闭塞（ABAO）单纯药物治疗的死亡率和致残率更高。然而，在循证依据的层面上，前循环大血管闭塞取栓已有充分证据，但后循环缺血性卒中一直缺乏有力的数据支撑。而这两项研究的出现，填补了后循环取栓治疗循证依据的空白。

　　BAOCHE研究由国家十三五科技部重点研发计划课题资助，招募患者跨越5年，有来自中国多家医院的218例发病-治疗时间在6-24 h的ABAO患者参与其中，其中1例因撤回知情同意被排除在分析之外。在期中分析中，因两组主要结局差异明显而提前终止。最终EVT组110例（14%接受静脉溶栓），BMM组107例（21%接受静脉溶栓），所有患者基线≥6分（因入组缓慢，在入组61例后纳入标准的基线NIHSS评分由≥10分改为≥6分）。90天良好功能率（mRS 0~3）显示，EVT组显著优于BMM组（46% vs 24%）。症状性出血率EVT组和BMM组分别为6%和1%，90天死亡率两组分别为31%和42%（如图1）。

　　ATTENTION纳入我国36家医院的342名发病-治疗时间在0~12 h内的ABAO患者（两例因撤回知情被排除在分析之外）。在纳入分析的340名患者中，EVT组226例（31%接受静脉溶栓），BMM组114例（34%接受静脉溶栓），所有患者基线NIHSS≥10分。90天良好功能率（mRS 0~3）显示，EVT组显著优于BMM组（46% vs 23%）。症状性出血率EVT组和BMM组分别为5%和 0%，90天死亡率两组分别为37%和55%（如图2）。

　　同期刊登的NEJM社论指出，ATTENTION和BAOCHE研究提示血管内取栓在长达24小时时间窗内可有效治疗基底动脉闭塞导致的中重度神经缺陷且早期缺血变化不大的患者。两项研究的发布，无疑为ABAO临床诊疗照亮了前路。

　　精益求精，阳性结果源于高标准严要求

　　在此前的两项RCT研究（BEST研究和BASICS研究）中，均未能证实在ABAO患者中进行血管内治疗（EVT）显著优于最佳药物治疗（BMM）。为何ATTENTION和BAOCHE研究却能得到结论一致的阳性结果呢？针对这一问题，两位专家均表达了自己的观点。

　　吉训明教授：BAOCHE研究之所以能得到阳性结果，主要归因于以下几点：1.患者选择更为精准。后循环缺血性卒中的患者CT伪影较重，为此我们采用多模态影像评价体系，该体系包括CT平扫、灌注成像和核磁等内容，从而保证后循环患者的影像评估的准确性。也正是由于这种人工智能影像学、神经功能评估的评价体系，从而使入组患者的一致性得以保证。另外，要求脑中脑指数≤2，进而筛选出后循环供血区特别是脑干核心梗死较小的患者。2.在中国人群中，颅内动脉粥样硬化性狭窄基础上导致的基底闭塞患者占比相比欧美人群明显更高，部分患者在机械取栓后可能需要颅内支架成形，团队在为患者进行颅内取栓的支架可解脱进行支架置入，因此非常适合中国人群的取栓治疗。3.BAOCHE研究在进行中严格执行方案，通过最新研发的数据系统，避免研究数据发生遗漏丢失。4.中美专家联合，构成强大研究团队，采用严格的分层设计（年龄、神经功能评估等）。

　　胡伟教授：1.ATTENTION研究的准入要求更为严格，仅纳入NIHSS≥10分患者，且在研究过程中，严格执行方案，保持了较低的跨组率（1.3%）;2.ATTENTION研究对入组中心的高要求，选择国内高容量和高质量的中心，与各个中心保持密切联系、沟通和培训，保障了连续、高质量、快速的入组。3.经过长达4年的观察性研究（ATTENTION Registry）的分析，中美专家反复多次方案讨论，制定了严格且符合当前国内外取栓治疗环境的方案设计，保障的研究的贯彻实施。4.对入组患者的质量进行严格把控，每一个均由各个中心与发起中心同时通过多媒体工具以及影像判断一致符合入排标准，才给予入组，避免了方案违背，同时建立了严密的随访系统，避免失访（0失访率）。

　　不同的研究，同样的初心

　　ATTENTION和BAOCHE的研究结果在全球范围内率先证实了血管内治疗对后循环大血管闭塞的疗效，这一结果有望改变临床救治指南，为后循环重型脑卒中救治带来确切的新疗法，当问及研究背景以及来时之路时，除了疾病本身的死亡率、致残率等数据行内容外，两位专家给出了类似的答案：“正是由于临床证据的缺乏，让临床医生和患者家属在面对ABAO患者时，心中存有犹疑。如果我们的结果能给出答案，那么就能缩短医生的决策时间，而时间对患者而言，就是生命。”

　　针对对方的研究，吉训明教授和胡伟教授对彼此都表示了充分的肯定与认可。“说真的，我很感谢吉训明教授的BAOCHE研究，正是由于我们研究结果的一致，使我们两个的研究都更具有说服力。”胡伟教授说，“我们的研究在患者时间窗的选择上虽存在不同，但并不影响我们构成相辅相成的合力。”吉训明教授则表示，同期发表的高级别研究得到具有一致性的研究数据，将为未来相关指南的制定提供有力的数据支持。

　　当记者还在感叹这两项研究的重磅之时，两位专家已经准备“再次启航”。吉训明教授表示，这一研究为后续研究起到了重要的启示作用，但针对研究中的可变数据仍有待进一步发掘，未来仍会就此进行进一步的探索，并积极探寻针对后循环患者低温脑保护等改善预后的内容。除此之外，胡伟教授则介绍，除了术后并发症问题以外，还应加强对临床手术操作方面的探索，进一步提升ABAO患者手术安全性。

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